神津仁の名論卓説 - A doctor’s touch　～医の道は日本も世界も変わらない～　Ⅰ

【仕込み】

「二郎は鮨の夢を見る」という映画があった。ドキュメンタリーだが秀逸なものでとても印象に残っている。ミシュラン三ツ星「すきやばし次郎」店主小野二郎さんの日常に密着した映像は、職人の姿を思う存分に表現していた。

　寿司を握るのは表の仕事だが、寿司職人の仕事の9割は裏の仕事だと小野さんはいう。魚をさばき、小骨を外し、火を通したり、仕込みが出来ての握りだ。

　我々医師の仕事も、検査データを事前に読み込んで、その意味を考えておく必要がある。画像データはスケッチして病変の部位や説明の仕方を考えておく。もし手術が必要になる病気であれば、どこの誰にお願いをするか、患者の今までの履歴の中で、印象の良くなかった病院には行きたくないだろうし、交通の便が悪いところには、良い医療機関だと説明しても渋ることが多いから、地理的な方向も考えて予め準備をしておく必要がある。

　仕込みとは、「前もって準備すること」で、これが結果的に良いoutcomeを保証することになる。私は、患者が受診したその日に、次の受診時に何をするか考えておくことが多い。そして、それをカルテにメモしておくと、次回患者が来た時に記憶をすぐに戻して時間を繋げた診療が出来る。たとえば、「次はLabo checkか」とか、「次回はMMSEを」とか、「(今回は時間がなくて知覚検査が出来なかったから)次回sensory checkを」とか「次回聴診で心音を確認」とか書いておく。

　診断が難しい患者の場合には、その日の診察が終わった後にPub Med検索を用いて自分の考えたkey wordで同じような症状病態を持つ疾患や症例報告がないかを調べることにしている。すぐには見つからない場合には、次に患者が受診する2週間から4週間の間その事を頭に入れて探し続けるのだ。そうして得た情報を患者と共に共有し、「いろいろと調べたところこうした情報があり、あなたの治療に有益だと思うので、私はこの薬を使ってみたい(あるいはこの病気に詳しい専門医を紹介したい)がどうだろうか?」と提案している。これが、EBMを実践するということだと思う。

　私の外来診療は予約制ではないから、患者が多い日には、その日の流れやリズムで、その日その時に最もしなければならないことを、限られた時間の中で過不足なく行う必要がある。ぞんざいにするのではなく、省略したと患者が気付くようなやり方でなく、短時間だが患者の満足度は変わらない、というニュアンスで要領よくまとめた診察をすることに努力している。それはある意味高等なテクニックで、未熟な外来医にはなかなか難しい。良い医師患者関係が築きあげられて初めて可能な技ともいえる。実は、それが初診患者でも可能であるのが不思議なところだ。
先日も、神経内科の患者でパーキンソン病だったのだが、詳細な診察をして説明をしていたら「本当に先生に巡り合って良かったです。よく分かりました。もう、待合室で次の患者さんが待っているでしょうから、ご迷惑ですのでまたこの次に来た時に続きは聞かせて頂きます」と、ご自分から言い出した方がいた。もう十分先生の診察に満足しました、という意思表示である。こうした診察が出来れば、病気のコントロールは良好な医師患者関係を反映して良いものになるのだ。

【A doctor’s touch】

　TEDというプレゼンテーション動画がインターネット上で見ることが出来る。TはTechnology、EはEntertainment、DはDesignで、多くの知識人や科学者、performersが出演し、驚くほど多様で進んだ今の世界の素晴らしさを見せてくれる。もちろん逆説的な論説も多い。その中で、エイブラハム・バルギーズ(Abraham Verghese)医師が「A doctor’s touch」という題で素晴らしい話をしていた。医師と患者の関係が今の医療環境では壊れていて、それを取り戻すことが医師と患者双方にとっていかに大切なことか、を諄々と説いていた。

　ここでは、バルギーズ医師の講演の全てを日本語訳にしてみた。YouTubeの文字起こしでは正確に伝わらない部分があり、素晴らしい翻訳を付けた方のものも参考にしたが、映画の日本語字幕のように、画面との整合性を優先するため、彼が話した一字一句を訳すのではなく、端折った部分があって、我々医師が聞くと「ここは違うだろう」という部分もあったため、何十回と聞き直し、原文を忠実に起こしたNET上の英語文献などを参考にしてここに載せた。

　いつものTEDのように、インカムを掛けたバルキーズ医師が話し始める。

「数か月前に、私の家の近隣の病院に、40歳の女性が意識不明でエマージェンシールームに運び込まれました。血圧が270-170mmHgと高く、数分後に心肺停止状態になり、蘇生術が行われ、ERの隣にあるCT室で肺血栓症を鑑別するためにCTがすぐに撮られました。驚いたことに、血栓こそなかったのですが、両方の乳房に、明らかに目で見ても触っても分かるような乳癌があったのです。そして、全身に転移が見つかりました。悲劇的な話ですが、実は彼女のカルテには過去2年間に4-5軒の医療機関での診療歴がありました。ということは、こうなる前に、4-5回は乳房に触れば癌が発見され、2年前ならもう少し早い時期に医療介入が出来た可能性があるのです。

　紳士淑女の皆さん、これは特別な話ではなく、不幸にして往々にして起こっている事実なのです。もし片脚を失った人が病院に来ても、CTやMRIをやって整形外科のコンサルテーションを受けるまで誰も気付かないでしょう、というのは半分ジョークですが、半分は現実です。私は先端技術が嫌いなわけではありません。私はスタンフォードで教えていますし、医師として利用して診療しています。しかし、ここで、このTEDの17分間で皆さんに伝えたいことは、患者と話をし、患者に寄り添い、患者に触れて身体所見を取ることを省いてしまった時に、単純な診断、早期の状態、早めに手当ての出来る機会を逃してしまうだけではなく、また患者との間で重要な「儀式(ritual)」を失ってしまう事だと私は考えます。それは医師患者関係における心の持ち方で、患者に変革を起こさせ、その超越性を確保するからです。

　次の10年間で医療における最も進化するのは、人の手の持つ力でしょう。触れて、癒して、診断し、そして治療する、医師の手の力です。

　まずはこの人を紹介します。アーサー・コナン・ドイル(写真左)です。コナン・ドイルはエジンバラで医学を学びました。シャーロック・ホームズはジョセフ・ベル(写真右)に師事した経験から感銘を受け、生み出されたものとされています。ジョセフ・ベルは偉大な教師でした。

　コナン・ドイルはジョセフ・ベルのこんな逸話を記録しています。ジョセフ・ベルは学生に囲まれたこうした外来で患者を診ていました。

　受付を済ませた女性がERに入ってきました。女性は子供を一人連れています。コナン・ドイルは次のような患者とのやり取りを記述しています。
『おはようございます』と患者が言うと、ベル先生は、
『バーンティスランドから渡ってきたフェリーはどうでしたか？』と聞きました。
彼女は『大丈夫でした』と言います。するとベル先生は、
『もう一人のお子さんはどうしたのかな？』と聞きます。
『リースの姉のところに預けてきました』と答えます。
『ここに来る前に植物園を通る近道をして来たのじゃないかね？』と聞きました。
『はい、そうしました』と彼女は答えます。
『あなたは今もリノリウム工場で働いているのかね？』と聞きます。
『はい、働いています』と驚きながら彼女は答えました。
そこでベル先生が生徒たちに説明を始めました。
『彼女が挨拶をした時に、ファイフ訛りに気付いた。ファイフからの最寄りのフェリーはバーンティスランドだ。だから、彼女はフェリーを使ってきたに違いないと考えた』

『そして、彼女が持っているコートを見ると、子供一人連れで着てくるには小さすぎると思った。だから、旅の最初は二人連れで、途中で一人は誰かに預けてきたに違いないと考えた。君たちが気付いているように、彼女の靴の底に赤土が付いている。赤土は、ここエジンバラの周囲100マイル(約160km)以内にはないものだ。ただし、この近くの植物園には赤土があり、だから彼女はここを通って近道して急いでここまで辿り着いたのだと分かった。彼女の手を見ると右手の指に皮膚炎があり、この皮膚炎はバーンティスランドのリノリウム工場の工員に独特のものなんだ』と。

　ベルは実際に衣服を脱がせ診察をする前に、何と多くの情報を得ていたことか。医学の教師であり生徒でもある私はこの話に大変感銘を受けました。しかしながら、我々医師が、五感を使うという簡単な手段で体の中が調べられるようになったのは、きわめて最近のことなのです。

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Abraham Verghese:「A doctor's touch」
TED Global 2011・18:32・Filmed Jul 2011
http://www.ted.com/talks/abraham_verghese_a_doctor_s_touch
ドクターズゲートでも動画配信中！（登録不要）
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(5月号に続く)