神津仁の名論卓説 - 臨床医の指南書

　開業して10年くらい経った時だろうか、外来診療の最中に「考えず」に処方内容が次から次へと書けるようになったことがあった。急性上気道炎で咳が大分出る、という人には「クラリシッド400mg、リンコデ散5g+アスベリン散0.8g分4」と、まるで手がプリンターでPC内のデータをそのままプリントするように、カルテに書くことができた。スポーツなどで、何も考えずに技術的な動きが練習の時と同じように出来れば、それがベストの動きであるといって良いが、それと同じことだ。

　脳の中で熟成され、形成された鋳型が、目の前の患者の病状とぴったりと合う時に、その状態に最も合った処方例が、脳の引き出しから溢れるように出て来て、自分の意識を介さずにそのまま最適な処方を手が書いているという状態は、無我の境地といっても良い。それだけ多くの引き出しを自分の臨床経験の中で培い、作り上げたから出来る境地だろう。いわゆる達人の技だ。忙しいのだが、次々と湧いて来る処方内容に身を委ねるのは心地よいものだ。その時の感覚は、63歳という年になって多少薄らいで来てはいるが、時々そんな感覚が蘇って来る。面白いものだ。

　私が処方する時に脳に思い描くイメージがある。それは自分の手の中にどんな風に薬が収まるか、というイメージだ。そのためには薬の名前だけでなく、薬剤の形状や色を知っていなければならない。最近ではインターネットで画像検索をすると、調べたい薬の色と形それに容量などが写真になって出てくるので便利だ。

　こうして大体の薬が分かると、処方した時に患者がどうやって服用するかを想像してみる。錠剤ばかりがたくさんあるのは味気ない。カプセルばかりでも飲み難そうだ。一部は錠剤、一部はカプセル、顆粒状や粉薬もあるとバランスがとれる。そんなふうに考えて処方計画をすると、意外と薬効も服用しやすさもバランスがとれているように感じる。全てがそれで良いという訳ではないが、程良い処方になっているのが不思議だ。これをやってみると、重複処方や薬が多くなるのを防げている気がする。ちょっとした工夫だが、こんな事も臨床医の発想の中にはあるのだ。

　私は中学、高校と演劇部に所属していた。中高一貫教育の学校だったので、高校生の時に部長も務めた。以前書いたことがあったが、自分の中では医師になるつもりはさらさらなく、早稲田大学文学部か、京都大学哲学科志望だった。高校では文学部受験コースに入っていたから、父親の説得で急に理科系受験コースに移った時には勉強が追い付かずに苦労した記憶がある。

　文科系志望だった私が理系コースで苦労しているのを見て可哀想だと思ったのか、先輩医師であった父親は、「医師の仕事は患者の前で演技することが必要な職業だから、演劇部の経験はきっと役に立つよ」と慰めの言葉を何度か口にした。実は父も若かりし頃、病院勤務医の時に、看護婦や事務方を引っ張り込んで素人劇団を組んでいたと聞いた。昭和の初期には、佐久総合病院でもそうだが、患者教育の一環として医療知識を劇仕立てにして町民に分かりやすく流布させるという方法を取った医師たちが多かったようだ。

　医学部を卒業して臨床医になると、父の言った「医師の仕事は患者の前で演技することが必要な職業」という意味が分かるようになった。演技とは、それらしく振る舞うということだ。最初はそれらしく振る舞う事がなかなか難しい。学生上がりのペーパードクターは経験不足で驚く程失敗を繰り返す。不幸な転帰を迎えた患者を前にして動揺し悲嘆にくれる。年配の患者家族を説得出来ずに上級医師に頼み込む事も。心電図を付けたまま、すでに死亡した患者の生体反応がなくなるまで当直病院から出られずに、回診の時間に間に合わないじゃないか、と焦りまくる。友人と飲みに行き、二日酔いのまま病棟に上がって、看護師から「先生臭いわよ！」と叱られる。 　医師としての規範も倫理もまだ身に付けていない若い医師は、William Osler博士のいう「平静の心」を持ち得ない。しかし、次第に若い医師は成長し、いろいろな場面で医師らしく振る舞う事が出来るようになる。

　若い医師が最初から「医師」という外在的意味(semanticsにおけるthe external meaning)を具現する人になれると考えるのは間違いだ。若い医師は、最初は「医師もどき」であって、Hitoshi Kozu個人とDr. Kozuの間を行ったり来たりしている若者として存在し、意識するかしないかは別として、医師の仕事をするときにはDr. Kozuを演じていることになる。

　若者だから、可愛い女性が患者であったり、イケメンの男子が患者であれば心ときめく。気はそぞろで医師としての理性的な判断が出来にくくなる。かつて、若い医師に年配の男女を診療させた群と、若い医師に美女とイケメンを診察させた群で検討したところ、後者で優位に誤診が多かったという研究論文が出たことがあった。
　若い医師は、まだ平静の心を持つには早すぎて、いろいろな面で多感な時期を過ごさねばならない。失敗もし、患者から疎まれることもあり、しかしまた患者からの深い感謝に心打たれる時を重ねて、微動だにしない安定した医師の平静心を得ていくのだと思う。そのためには、医師という役割を演じ、何回も何回も、何年も何年もロングラン公演をするように演じていき、やがてはその役が身に付いて、役を演じているのか、役そのものが自分自身なのか分からない自我が形成され、24時間医師であり続けるようになる。だから、それで良いのだと思えるその日が来るまで、pretendすることが若い医師には大切なことなのだと思う。

　開業する時に、診察室のレイアウトを考えて、患者面接について勉強したのは、木戸幸聖先生の「面接入門」と「人間関係の技法」という本だった。多くのことは覚えていないが、患者と医師の外来面接での位置関係について書かれた部分が大変参考になった。
　患者の椅子の正面に医師が座ることは、患者に無用のプレッシャーを与えるので良くない、と書かれていて、患者の視線と90°以下の位置に医師が座るのが良いと説いていた。それで、私のクリニックの外来診察室は、角を丸めたデスクの延長線上に患者が、右45°に私が座るようにしつらえている。そのためか、患者は「先生だけにお話ししますけれど…」などといって本音をずらずらと話し始める。時には「後の患者さんが待っているので、また時間のある時に聞きますね」と話を遮らないといけないこともあるくらいだから、この対座法は効果があるといえるだろう。

　私は若い頃から人との付き合いが上手かった。恐らく、自分では嫌々ながらだが、父親が家に連れてくる多くの種々雑多な奇人変人の類の旧制高校卒業生達に挨拶をしなければならなかったことや、その奇人変人達にイジられて対人関係の在り方を教えられた事が大きく関係していたと思う。その上、人間に対しての興味や女性に対しての興味が強く、何とかしてその人たちの心を感じてみたいという強い欲が自分にあったからだと思う。そして、閉ざされた心が開かれた時の嬉しさが、さらに人間関係を広げていくのに役立ったのではないかと思う。

　今でも、患者が複雑で困難な状況を抱えて暗い顔で来院した時に、じっくりと話を聞き、専門的な医師の立場から一つ一つこんがらかった糸を解いていき、その状況に展望が開かれた時に、患者の顔に光がさすように明るい表情を見るのは本当に医師冥利に尽きる。昔いた事務スタッフが、「診察室に入っていく顔と、出てきた時の患者さんの顔があんなに違うなんて驚きです」といったことがあったが、まさにそうした外来面接技法が出来るようになれば一人前の外来担当医だといえるだろう。

　研修医が一緒に診察室にいる時に、患者が診察室から入退出する時のノウハウを教えている。もともと世田谷区のこの地域の患者さんは学歴が高く、品の良い人たちが多いのだが、研修医たちは口を揃えて「患者さんが先生に対してとても信頼が厚くて、とても感謝しているのが分かります」と言ってくれる。もちろん、良質な医療を展開しているクリニックはどこでもそうなのだと思うが、多少違うのは、私が患者さんたちに元気の「気」を送っているという事だ。

　患者さんが入ってくる時には、午前中なら「お早うございます(笑)」午後なら「こんにちは(笑)」と笑顔で診察室に迎え入れる。天候の挨拶をして、カルテにメモしてあったpersonalな出来事を会話に入れる。患者本人が前回話したのだが、本人はそんなことはとっくに忘れているから、「先生、よく覚えてくださっていますね、そうなんですよ、箱根の温泉良かったですよ」と会話が弾む。ユーモアを交えた面接は、それだけでも心が楽になるのだ。そして、診察を終えて帰られるときに、「どうぞお大事に」という言葉とともに、私は患者さんに「気」を送ることにしている。心の中で「元気でいてくださいね」と念じていて、その気が私の顔に「笑顔」を作らせる。私の笑顔から患者さんの身体と心に向けて、元気ビームが発射されるのだ。それを受けた患者さんは、やはり同じく笑顔で「またよろしくお願いします(笑)」と言って帰る。杖をついている人や車いすの人には私が椅子から立ち上がってさっとドアを開けてあげる。すると「いやいや、先生にそんな、開けて頂くなんてもったいない」と恐縮しながらも嬉しい笑顔を作って帰って行く。中には「先生に元気をもらいに来ました」という患者さんもいて、私の元気ビームが確実に届いていることを知るのだ。

　最近の知見では、こうした心の報酬を得ることによって脳内ドーパミンが活性化し、それによって幸福感や満足感が心を満たす、という事が分かってきた。ドーパミンは脳内の神経伝達物質の調整役でもあり、セロトニンと共に心に元気を与える。脳が元気になると免疫力も増す。毎回の外来診察で患者はますます元気になっていく。ヨーロッパではこうした「薬としての医師」の役割を重視しているという。

　日本では最近、大学病院や大病院が「病院経営」という名のもとに「90日処方」などという、私に言わせると医師でなくともロボットでも出来る外来長期処方を外来医に強いている。「薬としての医師」という、患者にとって最も大切な医師の役割を削ぎ取って、医師を病院経営者のためのロボットにさせているのは本当に情けない限りだ。医師がその能力を患者さんのために100%発揮出来るような環境を作る、まともな医療政策を望みたいものだ。