神津仁の名論卓説 - 君はThe Stafford Hospital scandalを知っているか?

　最近「先生、ありがとうございます。先生が出して下さった貼り薬のおかげで、本当に良くなりました」と、患者さんの家族に感謝される事が多くなった。

　例えばこんなふうだ。何十年と毎日ビールを何本も飲んでいた飲んべえのご主人が、脳の萎縮が進み、髄液循環が不調になって認知障害が出て来た。外出して帰れない事が何回となくあり、ビールは3日で100本を空けてしまったという。歩きもふらふらして危ない。扱いに困った奥さんが私のところに連れて来たのだ。尿失禁はないが、MRIは正常圧水頭症に良く似た画像を呈していたので、この方面の脳外科専門医に診てもらった。結果は「髄液を抜いて歩行が改善するかどうかのテストを行ったが、どうもあまり改善の兆候がないので、今のところ手術的治療の適応がない」との診断であった。

　診断的治療のための入院が幸いして、この方は完全に飲酒を断つ事が出来た。もちろん、本人はビールを飲んでいるつもりなのだが、家族が与えているのは「アルコール0.00%ビール」なので、結果的にアルコールは0.00%以下にする事が出来たのだ。今の日本では、こんな断酒の仕方もアリなのだろう。そして、MMSE(認知症テスト)の結果、VSRAD(記憶を司る脳の海馬がどれほど萎縮しているかの指標)の結果からアルツハイマー型認知症の合併が考えられたので、貼り薬として皮膚から薬剤が吸収するタイプの認知症治療剤を使った。

　すると、口うるさく奥さんを困らせていたご主人が随分と聞き分けが良くなり、歩行も随分と改善したという。アルコールは神経毒だ。大量長期の飲酒患者は必ず脳萎縮している。もちろん栄養障害の影響も大きい。ビールで腹一杯にしていた患者が、アルコールを止めて食事をきちんと摂るだけでも神経系に対する好影響がある。加えてコリンエステラーゼ阻害剤の脳に与える作用も好影響を与えたようで、頭書の「先生、有り難うございました」という感謝に結びついたというわけだ。

　我々が臨床医をしていると、治療がうまくいって患者さん本人に感謝される事はよくある。しかし、脳の変成疾患で患者さんの家族から頻繁に感謝の言葉を頂く事というのは実はあまりないのだ。変性疾患は治療法が少なく、進行性に悪化するから、たとえ軽い病状でも、家族は常に「心配」を口にしている。だから、アルツハイマー病の病状コントロールが目に見えて投薬前と比べると良くなっていて、その結果が日常生活を共にする家族の安心に繋がっているということが実感出来るのは、とても嬉しい事なのだ。このような感覚は、30年前の臨床医には味わえなかったものなので、特筆すべきと思う。

　私が大学にいた頃、現在「認知症」と呼ばれている疾患は「痴呆症」と呼ばれていた。当時は欧米に多いとされていた初老期痴呆のアルツハイマー病は日本には少なくて、脳血管性痴呆が多いとされていた。当時、日本人の死因の第一位は圧倒的に脳血管障害だった。死に至らないまでも、片麻痺や失語症などの強い脳障害を起こして社会生活が出来なくなった人が多くいた。原因の多くは、塩分の多量摂取、タンパク質不足、重い労働負荷、軍隊生活で覚えた飲酒や喫煙、梅毒などの性感染症で、特に日本人男性には多かった。

　こうした患者達は、人生の最後に「惚け老人」といわれて家族から見放され、いわゆる「老人病院」に半ば強制的に入院させられた。看護・介護が大変だからとオムツをあてられ、徘徊しないようにベッドにくくられた。社会的入院という必要悪が日本中を跋扈していた時代の事だ。

　しかし、1997年、杉本八郎によって発明されたドネペジルがアメリカで発売されると状況は一変する。日本での発売は1999年。この薬剤の出現で認知症診療は劇的に変わった。ドネペジルは今や世界で3,300億円以上を稼ぐドル箱薬品になっている。その後、ガランタミン、リバスチグミン、メマンチンなどの薬剤が使えるようになり、アルツハイマー病の病状コントロールが大変しやすくなった。

　最近は、痴呆という言葉は差別的だということで、認知障害、認知症、という言葉に変わったが、「ボケたことを言ったりしたりする迷惑な、困った人」という意識は未だにあるのだと思う。医療介護の専門家にしても、騒いだり介護に抵抗する認知症患者を、強引に抑制したり拘束してその場を凌いでいる状況が未だにあるのだ。最近になって、認知症患者が何を必要としているのか、何を考え、何を不快に思い、何をしたいと考えているのかに思いを馳せるケア方法が、臨床現場にやっと導入されるようになった。

　イギリスの臨床心理学者Tom Kitwoodが提唱した「パーソン・センタード・ケア（パーソンフッド＝その人らしさ）を中心とした介護」は、従来の医学モデルに基づいた認知症の見方を再検討し、認知症患者の詳細な観察を行うなかで、認知症患者にとって「好ましい状態（ウェルビーイング）」と、反対に「尊厳を傷つける状態（イルビーイング）」を明確にし、新たな認知症介護の指針を示したものだ。パーソンフッドとはKitwoodが作った造語で、「人や社会とのつながりの中で、周囲からひとりひとりに与えられる立場や尊敬の念、共感、思いやり、信頼を意味する(水野裕訳)」という内容を付与されている。認知症の人の行動は、5つのファクターが複雑に相互作用を生じながら行われるもので、それを理解するのには専門的な知識と経験が必要になる。そのツールとして開発されているのがDCM法( 認知症ケアマッピング)だ。その技術的な部分での評価・実践には決められた講習会を受講する必要があるが、今後は認知症ケアにおいて重要な位置を占めるものと考えられる。

　ところが、この高邁な理論を紡ぎ出したイギリスで、大変な事が起きている。

　Wikipediaによれば、「The Stafford Hospital scandal arose due to unusually high mortality rates amongst patients at the Stafford Hospital, Stafford, England」つまり「イギリスのスタッフォードで、通常ではあり得ない患者が死んだ、”スタッフォード病院スキャンダル”」として大きく報道されたのだ。

　Stanfordshireは人口100万人のイギリス中部の州だ。そこに、 Stafford, Cannock, Rugeley の町々とその周辺の田園地帯の人々約32万人に医療サービスを届ける使命を持ったThe Mid Staffordshire NHS Foundation Trust(イギリスの国営医療サービス機構が運営する財団)がある。日本でいえば、仙台市くらいか。仮にその国立仙台病院に、こんなスキャンダルが起きたらどうだろう。連日連夜マスコミは大騒ぎするに違いない。

Wikipediaから

「この団体は、スタッフォード病院スキャンダルの主体であって、多くの報道がなされたように、2005年から2008年の間に、質の悪いケアによって400人から1,200人以上の死亡者を出した。通常の病院では起こらないはずのものだった(The trust has been at the centre of the major Stafford Hospital scandal in which many press reports estimated that because of the substandard care between 400 and 1200 more patients died between 2005 and 2008 than would be expected for the type of hospital)」という。

　2010年から行われていたこの事件の調査は、関係者からの聞き取り調査を含めて100万ページを超えるものとなった。その最終報告が2月6日に発行されたが、その内容について、この事件の審査委員長を務めたRobert Francis QCがインタビューでこう話している。

「この病院では、政治的で利己的な、経営重視のために、患者からの危険信号は無視され、必要のない苦痛を何百という患者達に与えていた。数えきれない患者がその尊厳や敬意を奪われ、老人や脆弱な患者に食事や水を与えず、清拭をせず、動けない患者がトイレに置き去りにされていた。ある患者は椅子に座らせられたまま、手助けがないまま食べる事も飲む事も出来ない状態だった。私は、構造的な改革、”患者を中心とする文化(patient centered culture)”、患者に対して心を開き、透明性を確保するといった、強力なリーダーシップを含めた290の要望をまとめた。今後は、NHSのこうした悪癖を改め、NHSの指導者からスタッフの一人一人まで、方向性を改め、再度付託されるように、真に患者中心医療に変わって行かなければならないと考える」

　実際の内容はさらにショッキングで、患者虐待ともいえるものだった。例えば、看護師は患者が排尿しても尿まみれにして放置していたり、水を花瓶から飲ませるという事もあったという。医療、介護の現場で、信じられないという気持ちも分かるが、ヨーロッパでは往々にしてこうした極端な人権侵害が生じる。ドイツでも介護保険が始まった頃、介護ヘルパーが動けない老人の手の届かないところにわざと配膳して帰るという意地悪が横行していた。東洋でも、恐らく同様の事が現場で行われているのだと思うが、ヨーロッパに比べるとやや大人しいのは農耕民族の社会性なのかもしれないが、人間の「性(さが)」としての恐ろしさがそこにはある。哲学や倫理が大切にされる所以である。

キャメロン首相

　日本ではあまり報道されていないが、キャメロン首相が国会で国民に陳謝する程の大事件である。もっと日本でも、この状況を把握して、情報を共有出来るようにすべきだろうと思う。医療文化が進んでいると思われているイギリスですらこんな事件が起こるのだ。医療を政治や経済の観点から管理しようとする事が、いかに医療の質を低下させるか、見て見ぬ振りをしないように、我々もよくよく考えなければならないと思う。

　参議院議員の武見敬三先生は、大学時代からラグビーをしていて、国会議員ラグビー連盟のキャプテンでもある。日本の議員を連れて、イギリスで試合をした時のことだ。しばらくぶりの運動であったためか、アキレス腱を切って、奇しくもイギリスの救急医療を体験することになった。

武見敬三氏

　丁度その日はweekendで一般の医療機関は休みのため救急病院を受診した。日本のように、すぐにドクターに診察してもらえるのかと思ったら、ナースにトリアージされて、「あなたは軽症だから待て」と、毛布を与えられて2時間待たされたという。怪我を聞きつけた外務省の次官があわててやってきた。
「彼はVIPだから早く診てくれ」
と交渉してくれて、ようやく医師の診察にこぎつけたが、
「手術は混んでいるから4日待て」といわれた。
「しかし、私的病院なら今晩でも手術してやれるがどうするか?」というので、帰国を目の前にしていた武見氏は、
「すぐにやってくれ」と頼んだという。
武見氏はLancetが日本の医療皆保険50周年を記念して特集号を発行した時の日本側の編集責任者だ。その彼が思い知ったのだ。
「それは“Princess Margaret Hospital”という病院でした。いまでも忘れないくらいひどい経験でした」と。
そして、「こんなイギリス医療に日本をしたくない」と心から思ったという。

　君はThe Stafford Hospital scandalを知ってるね?

Robert Francis QC の纏めた報告書