神津仁の名論卓説 - 地域で認知症高齢者をどうmanagementするか　(Ⅲ)

　世田谷区には「もの忘れ診断地域連携」という連携パスが作られている。物忘れを主訴として世田谷区の医療機関を受診した患者さんについて、大病院が「診断して差し上げます」という連携だ。神津内科クリニックでは、「物忘れ外来」を作って同じように対応しているが、大病院の連携が「認知症診断」に特化しているのに比べて、診断から治療、外来に来れなくなった場合の在宅診療からケアの指導まで、認知症患者さんの「トータルケア」を受け持っている。実際には、こちらが専門医の役割として大切だ。

神津内科クリニックHPよりhttp://www.kozu-mclinic.jp/monowasure.html

　上の図の診断手順(「物忘れ外来の流れ」)を実施することは、我々神経内科専門医にとって特別の事ではないが、一般開業医にとっては難しい場合もある。そのために、2月号で紹介した「認知症サポート医」という制度を地方独立行政法人国立長寿医療研究センターが1講座5万円で請け負って、都道府県医師会、地区医師会会員に認定し各地域に設置してもらっている。講義を受けてお金を払うと、「認知症サポート医」という認定をもらってこの連携パスの一員になるというらしい。らしい、というのは、私自身は専門医なので、耳鼻科の先生や整形外科の先生や消化器の先生が受けるような初歩的な講義を受けるわけにはいかないからだ。

　しかし、この「もの忘れ診断地域連携」には、我々開業の神経内科専門医は入っていない。なぜそうなのか分からないが、認知症を診断出来る神経疾患専門医というのは、大病院にいるもので、開業医にはいないものだ、という前提を作っているらしい。その前提で、大病院は開業医さんに専門医として「診断をしてあげる」のだという。しかも、診断してあげて、認知症治療薬を使いなさいと、有難くも指示を頂くシステムらしい。しかも、実際に認知症患者さんのいろいろな合併症や周辺症状が出てきた場合には、診断した大病院がその患者さんを入院することによって連携をとる、という事にはならないらしい。何故かといえば、認知症患者さんの入院は、一般患者さんとは違って、夜間せん妄や易興奮性、徘徊や無断外出等によって、病棟が混乱するからだ。
　「診断だけの連携」をするというのは、大病院にはメリットがあるが、認知症患者さんを抱えている開業医に必ずしもメリットがあるわけではない。なのに、何故こうしたシステムが始まったのだろうか。もちろん、厚生労働省の「介護・高齢者福祉：認知症への取組み：『認知症を知り地域をつくる10ヵ年』の構想」2005年の計画が根本にあることは間違いない。これを追い風に、製薬会社がキャンペーンを張り、地区医師会に働きかけたことも間違いがない。今は何種類かの認知症治療薬が出てきているが、当初はある製薬会社の薬だけが唯一治療薬としてEBMが認められていたものだった。そのため、その製薬会社はこの治療薬を販売するために多額の広告宣伝費を使った。世田谷区医師会が区民向け講座として昭和女子大学人見記念講堂で行った認知症講演会のかなりの費用をその製薬会社が出している。さらに、世田谷区内の患者を大病院に吸い上げて、その製薬会社の薬の処方を推奨して地域の開業医に返す。開業医はその処方を継続して数ヶ月毎に大病院に送って患者に定期チェックを受けさせる。大病院は面倒な認知症患者を病棟に入院させることなく、定期検診による診療報酬上の恩恵を得る。この繰り返しによって、大病院と製薬会社は共に利益を得るというわけだ。
　この世田谷方式は、どうやら他の地域でも歓迎されているらしい。しかし、今一度認知症診療の原点に立ち返って、大病院と企業と自治体や医師会が手を結ぶことがどんなことなのか、認知症患者が地域で生活する上で本当にメリットがあることなのか、よくよく検証してもらいたい。そして、日本各地の地域特性に応じた、認知症患者を中心とした医療連携を構築していってほしい。

■ 地域のコミュニティーはどう関わっているのか
　2009年から秋田県羽後町には、「安心・安全な街づくりパトロール隊」という高齢者世帯を回るパトロール隊がある。生活や健康状態を見守り支援している。日常の金銭管理をしたり、いざという時のお助けグッズを救急隊が分かるように各家庭の冷蔵庫の扉の中にいれることにした。これらは「認知症にやさしい街づくり」となっている。高齢化率全国一位の秋田県。羽後町では地域住民と行政が連携することで、様々な制度を重ねた独自の取り組みをしている。

このパトロール隊は、高齢者がいる世帯の8割近く、およそ600世帯を回っている。一人暮らしの認知症女性でも、自分の能力を生かして生活が可能という。パトロール隊がある認知症の独居老人、キミさん(69)の元を訪れると、手足が丈夫なキミさんは裏山のキノコを取りに行っていた。椎茸とナメコが収穫。
　さらにパトロール隊は高齢者全員に「救急医療情報セット」を配っている。これは、お薬手帳のコピー、病歴、アレルギー情報を入れたカプセル状の保管器具。カプセルの保管場所は冷蔵庫の扉の中と決めた。突然倒れた時には誰でもそれを取り出すことが出来る。そして、「救急医療情報セット」があることを示すステッカーを冷蔵庫と玄関先の両方に貼ることにした。
　安心・安全街づくりパトロール隊の本部は廃校になった小学校を利用している。隊長以下総勢22名。2年前町からの委託で社会福祉協議会が組織した。国の緊急雇用対策事業の特別交付金を財源にした。仕事を探していた若い世代や主婦、定年退職した人たちがフルタイムで雇用されて活動している。「できるだけ、今まで住んでいたところで生活が続けられるように、そのために大変なところを一緒に悩んだり、それから話をお互いにすることによって、孤立感とか孤独感とかをなくせればいいのかな、ということでやっています」と隊長はいう。
　キミさんは、猫と一緒に長年住み慣れた家で生活したいという希望がある。それを叶えようと支援体制が組まれた。月曜と木曜はデイサービス。火曜と水曜と金曜の平日はパトロール隊が、そして、週末の土曜日曜は、ご近所さんにお世話を頼んだ。途切れないサービスで、キミさんは自分らしい生活を続けている。
　ここで「住民流福祉総合研究所」木原孝久所長が解説をする。木原所長は30年以上にわたり、住民主体の福祉を研究。自治体の地域福祉計画事業などに携わる。パトロール隊だけが働くと、住民が引いてしまう。住民の力を削がないように土日は「ご近所さん」に頼むというのは良いと。また、助成金の事業で「お金はもらうけれど高齢者は全部きっちり見る」という姿勢に本気度がみられると。今までは無償の奉仕だったが、行政の事業としてやることによって持続可能なものにしていくのが良いと。「認知症でも、人のためになりたいと必死になって考えますよ」「認知症は何も出来ない人ではない」「みんながその能力を捜してあげて、そして出来ることをやらせてあげる」ことこそ必要なのだ。

■ 財産管理のための成年後見人制度
　84歳のチヨさんと、この地区を担当する民生委員のアベさんが一緒に花屋に行く。チヨさんは脳血管性認知症でお金の管理が出来なくなったため、他人の管理が必要になった。しかし、地域包括支援センターのスタッフやケアマネージャー、介護スタッフ、民生委員など、いろいろなスタッフが関わったため、チヨさんの頭の中は混乱し、物とられ妄想が始まった。この時に家庭裁判所が任命した成年後見人(司法書士)が一括して財産管理をすることになった。身近な支援者がお金の管理をせず、ケアに専念出来るようにしたのだ。チヨさんがお金を使いたい時には、その希望を民生委員がくみ取り、成年後見人に伝えると、その時に必要な分だけお金を手渡すことに。身近な支援者が直接チヨさんとお金のやり取りをしなくて良くなったため、物とられ妄想はほとんど起こらなくなった。チヨさんの希望する先祖の170回忌をしたいという希望が、金銭管理から離れたところで、いろいろなスタッフの支援の元に出来ることとなった。地域とは離れた成年後見人がお金の管理をするということが鍵となった事例である。認知症の人がまさに暮らしの主人公としていくための支援であることが必要だ。

■ 独居老人が全国一の大阪で
　高齢者の独居率が大阪市は41%(全国平均24%)にも上る。独居の認知症の人をどう支えて行けば良いのか、大阪市が作ったのは「地域をつなぐネットワーク推進員」だ。小学校区に一人ずついて、いつでも困った時には駆けつけ、必要があれば医療など専門の介護に結びつける。さらに認知症の人を支えるスタッフが問題に直面した時も、特別な支援チームがバックアップするという二重の支えが用意されている。
　ある地域の人から「隣の家のAさん(10年前に夫を亡くした)に物忘れ症状があるので心配」と連絡があり、とりあえず推進員が訪問する。しかし、難聴もあり「ほっておいてよ」と家の中には上げてもらえなかった。本人の生活圏での情報収集をすると、良く買い物に行くという商店では「一日に何度も買い物に来て、飴やバナナが多くて、野菜がほとんどない」と、認知機能の低下に加えて、栄養不足や脱水症の危険性も危惧された。
　この結果を得て、医療や介護などの相談や支援を行う地域の拠点である「地域包括支援センター」へ推進員が向かった。推進員の報告を受けた地域包括支援センターは、支援員をAさん宅へ送ることに決めた。支援員がAさん宅に行ってみると、思った以上に衰弱していたため、急遽病院に連れて行くことになる。そこでの診断は「アルツハイマー型認知症」。生活環境が悪いため、認知機能の低下が急速に進行していることも分かった。支援員のマネージメントで、すぐに必要な支援が入り、食事や身の回りの介助をする訪問ヘルパー、週に一度のデイサービス、そして看護師による健康管理が行われるようになった。耳が遠くなっていたのは、実は耳垢がたまり過ぎていたためと分かった。きれいに掃除したところ、会話が生まれてきた。
　ネットワーク推進員を中心に、Aさん宅のお隣のガレージにイスやテーブルを出してAさんのための「青空サロン」を作った。ご近所さんが何人も集まって会話が弾む。Aさんの表情も和み、推進員にも「ご主人、大事にしときなはれや」と気軽に声を掛けてくれた。
　公益社団法人地域医療推進協会の医師である八森さんが解説する。地域の力を引き出してまとめて届ける・繋げる、ということが出来たのだ。

■ 物とられ妄想にどう対応する
　一人暮らしのBさん。週に二回デイサービスに。しかし、ここでスタッフがBさんの「物とられ妄想」に悩まされることに。「お金を返して下さい」と、スタッフと30分も問答になる。それがもう半年になる。デイサービスから帰ってきても、ケアマネージャーに一日に60回もお金のことで電話をかけてくる。丁寧に説明しても、逆に妄想が強くなる。支援するスタッフがみな対応に悩んでいた。そこで、専門機関である「大阪市社会福祉研修・情報センター」に相談することに。ここには、支援員やケアマネージャーといった、地域の介護スタッフを支える「スペシャリスト」が集まっている。認知症専門の医師や看護師・介護士、税理士、弁護士、建築士などがいて、医療・介護の相談や財産管理、住宅のバリアフリー工事まで、あらゆる問題に対応することが出来る。
　今回対応してくれた認知症専門看護師は、「物とられ妄想は、Bさんの不安の現れではないか」と指摘。そこで、解決の糸口を探るために、Bさんの声を徹底的に聞く、ということから始めることになった。

大阪市社会福祉研修・情報センター

　24時間対応の電話相談窓口をBさんに教え、話を聞きながら不安の原因がどこにあるのかを探ることに。Bさんがかけてくる時間帯と回数をデータにしてみたところ、回数が最も多いのは日曜日。平日に比べて介護サービスが少ない日。一日の中では訪問ヘルパーが帰った夕暮れ時だ。Bさんは自宅に一人でいる時に寂しさを感じて電話をしてきていたのだ。また、スタッフはBさんが「仕事がしたい」といっているのを聞き取って、使い古しのネクタイの縫い目を外して一枚の布に戻す、リサイクル作業をお願いすることにした。以前はよく裁縫をしていたと聞いたからだ。仕事をするBさんの表情は和やかで生き生きとなり、今では物とられ妄想もなくなった。

　最後に、佐野さんという富士宮市の認知症患者さんが自分を語る。どんな風に生活したいかと聞かれて「普通に生活したい」と。地域の中で、自分のことを知り、認知症という病気を持つ自分を受け入れてくれる地域で、普通に生活がしたいと。そうした意味では、医療が必要だから、ケアが必要だからと地域から切り離され、入院や入所することは、認知症にとって決して良いことではないのだと。
　今、地域の医療を含めた総合的な力が試されている。


資料：1)福祉ネットワークNHKテレビ「シリーズ認知症　地域で生きる」12月5～8日.
　　　 2)認知症の理解から住民参加のまちづくりをめざす羽後町の取組み
　　　 http://www.dcnet.gr.jp/campaign/pdf/2009_21.pdf