神津仁の名論卓説 - 地域で認知症高齢者をどうmanagementするか　(Ⅱ)

　先月号の「地域で認知症高齢者をどうmanagementするか　(Ⅰ)」で書いたように、認知症高齢者を地域で診て行く上で、地域の環境というものが重要だ。地域医療の一環であると共に、地域そのものの力、住民のパワーが合わさって、超高齢化社会の社会環境を形作って行く事、それがとても大切なのだ。
　「在宅・長寿の我がまちづくり～安心とほほえみへのアプローチ～、平成19年3月在宅・長寿の我がまちづくり検討委員会報告書」が国土交通省から出されている。そこに、「認知症を支えるまちづくりの目標」という文書があった。

　1) 認知症とは脳や身体疾患を原因として誰にでも起こりうるものであり、高齢化の進行によって今後大幅に増えることが予想される。認知症になっても自らが選択した住みたい家や我がまちで住み続けられるまちづくりを進めていくことが重要である。その中では、地域に居住する認知症高齢者も尊厳ある一人の個人として役割等を担うことで、認知症高齢者自身の生活の向上を目指すべきである。
　2) 認知症の中核症状には、記憶障害、見当識障害などがあるが、認知症になってもすべての記憶が喪失したり、能力が低下してしまうわけではない。特に初期の段階では、これまでと変わらずコミュニケーションできる部分も多くあり、本人の不安を取り除き、生活を支援することで生活の安定につながる。症状の進行に伴い、医療的な対応を適切に行うとともに、その人のそれまでの生活や、なじみの人間関係などを大切にしたまちづくりが必要である。また、認知症の人のケアばかりでなく、認知症の人を抱える家族やサービスの担い手をどう支援するかも重要である。
　認知症を支えるまちづくりとは、特殊なまちづくりではなく、障害をかかえても、住みたい場所で豊かに老いを迎えられるまちづくりにほかならず、日常の暮らしの質を高めるためのまちづくりの実現が求められる。また、認知症の特性として、新しいもの以上に過去の記憶への配慮が求められるが、まちづくりにおいて実践するにあたっては、費用対効果の面にも留意することが肝要である。特に、空間整備に関しては長期的な取り組みを求められることから、少なくとも10年先の認知症高齢者を見据えた取り組みを現時点から始めていくという考え方で進めるべきである。

　ここに書かれてある事はその通りだろう。しかし、実際に我々の地域で、認知症高齢者の住みやすい街づくりが行われているようには、まったく見えないのはどうしてだろう。検討委員が掲げている理想と、それを現実のものとする自治体の理解が乖離していることもあるが、我々医師自身の理解も必要なのかもしれない。特に、これまで施設環境整備で使われたPEAP (Professional Environmental Assessment Protocol専門的環境支援指針)などの社会科学的な観点を参考にして、「刺激の質や五感に働きかける環境づくり、記憶や思い出への配慮、分かりやすさ」などを街づくりにおいても利用し、認知症の高齢者に落ち着きをもたらす要素として、豊かな音、香、触覚、質の高い景観などの「刺激の質に配慮する」ことをさらに学んでいく必要がある。

加えて以下のような記載がある。

　認知症高齢者がまちなかで感じるストレスを抑えるためにも、慣れ親しんだ環境を尊重することが重要と考えられていることから、認知症に対応した空間整備における基本的な方向性は以下の3点に集約される。
　 1よいものをきちんと残していく(保全)
　 2使えるものは活用していく
　 3それでも不足するなら追加する、再整備する

　今、自治体は本当に「よいものをきちんと残していく(保全)」をしているだろうか？　山を切り開き、田畑を壊し、歩き慣れた土の道をコンクリートにし、古い由緒ある家並みや景観を、マンション建築やガラスや金属のような無機質な素材に変えていってしまっていないか？　認知症高齢者にとって必要な場所を実際に整備拡充しているのだろうか？　予算がないといって、そのままに放置していないのだろうか？　交流をはぐくむ空間をつくるために必要な、「ベンチ、腰掛けるいすを置く」「半屋外で住宅内外との接点をつくる」「まちの中心部に居場所をつくる」ことをしているだろうか？
　「認知症の方の介護家族が望む外出しやすいまちとは？」を講演された、元永拓郎帝京大学大学院准教授によれば、認知症高齢者では以下のような「行きたい場所」に対する意識があるという。
　「認知症の方はどういうところに行きたいのかは、まちに住んでいるか、地方に住んでいるかによって違います。福祉サービスや自宅、個人史によるところもありますか、大体私たちが行きたい場所等とほぼ似ているだろうといえます。散歩や田んぼなどの自然な場所、福祉サービス、自分がかつて住んでいたところや、商店街やスーパー、その他複合的な施設、娯楽施設、そのほか神社やお寺といったところです。少し整理すると、交流型として、会話やにぎやかさを求めて、それらに関連したところに行きたがるようです。やはり、食べ物には関心があるようです。また、家事や作物収穫といった役割をこなす場所。その他なじみの人やなじみのお店があるようです。あとは散歩で決まったコースを歩くといったように、大体私たちが求めている場所に近いのかなという感じがします。それ以外に認知症の特有のものがあります。なりきり型といって、昔の自分になりきった形で行動して、以前自分が働いていたところに行ってかかわろうとしたり、不安があって、不安を解消するために行動するといったところは、過去のいろいろな経験とつながっているところがあります」

□記憶や思い出を大切にした空間をつくる
　認知症の高齢者は、たった今の出来事を思い出せなくても、若いころ体で覚えた動作や昔の体験に根ざした記憶は、驚くほど生き生きと記憶している場合がある。このため、若いころ親しんだ居場所や街の記憶を留める場所、昔懐かしい音楽やモノなどは、認知症の高齢者の記憶に働きかけ、行為や言葉を引き出したりするうえで有効である。高齢者が慣れ親しんだ場所や建物、風景、祭りなどの行事などを街づくりにも活かすと、認知症対応という点においても有効であろう。
□健康をアップする空間をつくる
□役割づくり
　高齢期になっても、社会の一員として役割を発揮できる場を用意することは認知症の予防において重要な視点である。高齢者が参加できる仕事や役割を用意することが、街づくりにおいても重要になる。

　こうした複合的な要素を我々医療者が知る事により、より良いアドバイスが可能になるのだろうと思う。
■ 医療はどう関わるべきなのか
　「工夫次第で、相当重い精神症状、行動障害がある方でも、支えられるということです」
　こう断言するのは千葉県旭市の精神科病院「海上寮療養所」の上野秀樹副院長。「認知症の方は、物忘れや判断力低下などの認知機能障害があるために、生活の環境がとても大切だ。ご本人の生活の様子を間近で見ることが出来ること、そしてどのように支えて行けばいいかを直接的に分かるという所が在宅医療のいいところだ。患者にとって、受診の負担が少ないのもとてもいいところだと思う」と、認知症患者を地域で、在宅で診療するスタンスを説明する。これはNHKテレビの「シリーズ認知症『地域で生きる』」の中で語られたドキュメンタリー番組の一部である。

　上野医師は、以前は暴力や妄想など激しい症状が出て、自宅で介護出来なくなった人を多く入院させていた経験がある。「その時は本当に、なるたけ早く入院させてあげたいと思いましたし、入院させてあげるとご家族だとか施設の関係者から、とても感謝されたので、認知症の方に精神科の入院医療が必要であることは、その時は、私の中で疑いのない事実だったんです」　しかし今、認知症の方が自宅で暮らす大切さを実感している上野医師。
　これまで訪問診療をした300人以上のうち、本当に入院が必要だった人は、わずか8人だったという。「入院をさせていた時も、ご家族から非常に感謝されましたけれども、それよりも入院をせずに同じような効果が得られた方が良い。ご家族の喜びも大きいし、かつご本人の幸せにも繋がるということに、やっと気付いたんですね」と続けた。
　現実には、認知症の症状が悪化し、家族や介護者が手に負えなくなって入院してしまうケースは多い。だが、上野医師は「入院はデメリットが多い」と断言する。精神科病棟は介護施設ではないため、本人の生活能力を低下させない支援が難しく、かえって認知症が進行することもあるからだ。また、治療に必要なら、身体拘束や保護室への隔離を行う場合もある。こうした抑制が認知症患者の心身にボディーブローのようにじわじわとダメージを与えて、生活意欲を奪い、廃用症候群へと追い込んで行く。そうした例は後を断たない。最終的に患者が嚥下性肺炎で命を落とした後に、家族には後悔と懺悔の心が残ってしまう。そうならないためにも、医師の訪問診療、看護師の訪問看護、ヘルパーステーションによる専門的介護など、認知症患者に対する在宅チーム医療が今後は不可欠になって行くことだろう。
　上野医師は、「精神科医療が認知症の方に関わるべき場面は結構限定されていて、ケアとか介護が有効にそして効率的に提供出来るように、その下支えをする黒子のような役割を果たすのが精神科医療の役割ではないかと考えています」とその関わり方を説明する。精神科医の地域における専門家としての新しい役割が期待されている。

資料:福祉ネットワークNHKテレビ「シリーズ認知症　地域で生きる」12月5～8日

　上野先生には、早速NPO法人全国在宅医療推進協会の市民公開講座で講演を頂く事になった。世田谷区周辺の方でないと参加は難しいかもしれないが、ポスターが出来たので貼らせて頂きたい。事前にご希望があれば、FAXで協会の方に送って頂けると有難い。