神津仁の名論卓説 - 地域で認知症高齢者をどうmanagementするか　(Ⅰ)

　「ほら、こっちだよ。おいで!」
　ご主人がAさんを呼び入れる。
　「そう。おとうさんじゃなきゃ」
　にこにこしながら付いて来るがなかなか診察室に入らない。
　「ほら、おかあさん、早く入らなきゃ!こっちこっち!」
　少ししてゆっくりと何枚も厚着をした格好でAさんが診察室に入って来る。ご主人と同じ赤のウィンドブレーカーにニューヨークヤンキースの野球帽だ。スカートを履いているものの、トレーニングパンツ(薄いオムツのことをこう呼ぶ)とジャージが何枚かでお腹は大きく膨らんでいる。以前は表情がキツかったが、最近は緩んだ笑顔に多少の不安感を漂わせ、私の顔を見るとようやくほほ笑むようになる。主治医の事は分かるらしい。診察室の患者のイスに座らせようとして頑張るご主人と、しばしやり合うのが以前だったが、「どこに座っても、しばらくウロウロしても良いから」と診察手順をfreeにしてからは、意外と素直に行動するようになった。血圧測定も、以前は「痛いよ、痛いよ」と抵抗していたが、手首と前腕で測定する血圧計の両方を適宜使い分け、手をやさしく触ることで安心してくれるようで、コミュニケーションがしやすくなった。MMSEもHDS-Rもゼロの状態で、もう何年も通院している。
　昨年の夏には脱水になって高熱を出し、上腕神経叢のヘルペスも合併して大変な事になった。往診依頼を受けて行ってみると、二階の自室は洋服と洋服の生地であふれ返っている。雨戸を閉め切った部屋はむっとするほど暑い。元々洋裁を仕事にしていたAさんはそれらの見慣れた事物を捨てる事が出来ないでいた。そしてその奥に小さなボンボンベッドで寝ていた。
　幸い飲む事、食べる事は出来るようで、脱水症の治療にOS1を飲む事を指示し、出来かかっていた褥瘡の処置の仕方を教え、六点クーリングを指示した。服薬と補液で熱が下がり小康状態になったが、二回目の往診で寝たきりになっているAさんを見て絶句した。安静が大事と、家族が動かさなかったために下肢の筋肉が一週間の間に弱ってしまっていたのだ。安静は必要だが、認知症の人は常に動かしておかないとすぐに動かなくなる。再度家族にリハビリの重要性を理解してもらい、日常動作の範囲で動かす事を約束してもらった。今は、もう病んだ事も忘れて月に一度の外来通院のリズムに戻った。
　「ほら、こっちだよ!」

　20年前に比べてAさんのように家族に見守られながら、我々のような地域の内科医の外来に通院する認知症患者さんが増えた。認知症関連疾患患者が増えているのは、私自身が神経内科専門医だという事もあるが、一般社会の「認知度」がだいぶ上がったことにもよる。最近では「認知症サポート医」という制度を地方独立行政法人国立長寿医療研究センターが1講座5万円で請け負って、都道府県医師会、地区医師会会員に認定し、各地域に設置してもらっている。これは厚生労働省の「介護・高齢者福祉：認知症への取組み：『認知症を知り地域をつくる10ヵ年』の構想」2005年の計画の中にあって、認知症サポーター100万人キャンペーンと共に実施されてきた。サポーターは平成23年3月31日現在2,524,513人となっている。

　ここに「2014年度到達目標」として「認知症を理解し、支援する人(サポーター)が地域に数多く存在し、全ての町が認知症になっても安心して暮らせる地域になっている」とあるが、あと2年でこの目標が達成されるとはとても考えられない。私の身近に、サポーターと称する人を見た事がないし、「講座を修了すると、認知症を支援するサポーターの「目印」として、オレンジ色のブレスレット『オレンジリング』が渡されます」とあるが、そんなブレスレットをした人を見た事がない。またまた、官僚が作った画餅のようだ。

　厚労省が出来る認知症対策というのは、「病気」について知るという所までで、「街づくり」は実は国土交通省の管轄だから、その範囲を超えて実効ある施策を出す事が出来ない。厚労省が「認知症」対策で止まるのに対して、国交省は「認知症高齢者」と称して「認知症を持った高齢者」が住みやすい街づくり目指す。しかし、医療との接点を作らない。縦割り行政の弊害がここにも存在するのだ。

　我々が活動しているfieldは、学者や官僚のようにtop downで日本全国を網掛けするような話ではなく、現場で起きている事に注目し、そこで何が起きているのか、そのcoreにはどんな法則が働いているのかを抽出する場、それが地域医療の現場だ。私は研修医のために以下のように定義して講義に使っている。

　療養の形態は、入院、外来、施設、在宅医療と様々ではあるが、地域住民がそれぞれのシチュエーションに応じて選択が出来、かつその選択に満足することが必要だ。認知症にあっても、基本的な考え方は変わらない。

　数年前に、私は認知症患者さんの息子さんと「お母さんのような方が地域で安心して楽しく暮らせる場を作りましょう」と約束した。たまたまそのお家の敷地が世田谷区の道路計画のために、立ち退きして新たに建築する必要があると行政から迫られたからだ。息子さんはグループホームをそこに作って、地域の何人かの認知症患者さんを受け入れ、また地域の高齢者が憩えるような場を作ろうと、計画を練った。まだお元気だった患者さんが喜んでくれた、と息子さんは時々私の所に寄っては話してくれた。私も、医療・ケアの専門家として、介護やケアに対する助言や医療管理に関する方法についてアドバイスする事を約束していた。しかし、不幸にもその計画がまだ実現しないうちに、患者さんは嚥下性肺炎でなくなってしまった。
　そんなことがあって、平成22年1月31日に「『認知症高齢者とまちづくり』 ～認知症高齢者が安全にいきいきと暮らせるまちを目指して～」の報告会があることを知って、わざわざ星稜会館まで聞きに行くことにした。知っている医師が何人かはいるかと思ったが、集まっていたのはほとんどが社会科学系の人達で、医療・医学関係はシンポジストとして招かれている特殊な研究者だけだった。

　ここでは素晴らしい取り組みが次々と発表されており、地域医療関係者こそ聞くべき内容だと思った。今までその機会がなかったのは、この事業が国土交通省によって行われており、その関係者だけに周知していたためだろう。しかし、我々臨床医が、こうした患者を取り巻く環境アプローチの重要な情報に接する機会がないのは大変問題だと思う。以前の社会的入院を是とした時代には、病院や施設、医療・介護・福祉といった、厚生労働省管轄ですべてを統括することで良かったのだろう。しかし、人口の21% 以上が高齢者という超高齢化社会に一番乗りをした日本では、身体機能の低下した高齢者、認知障害のある高齢者が街にあふれるようになる。彼等彼女等が安心して住むことの出来るまちづくり、国づくりが必要となるのは当然だ。医療者だからこんな情報はいらないだろうという思い違いをしないでほしいものだ。

【『認知症高齢者とまちづくり』～認知症高齢者が安全にいきいきと暮らせるまちを目指して～開催記録より】
1. 基調報告...「認知症高齢者の脳からまちづくりを考える」
　 玉井 顯(敦賀温泉病院 院長)
2. 事例報告
「認知症ドライバーの特性と今後の対応」
　　　 三村 將(昭和大学 准教授)
「認知症高齢者の外出や歩行の特性について」
　　　 沼尻 恵子((財)国土技術研究センター 上席主任研究員)
「認知症の方の介護家族が望む外出しやすいまちとは?」
　　　 元永 拓郎(帝京大学大学院 准教授)
3. 自治体の取り組み事例
「認知症になっても自分らしく豊かに暮らせる街 in 多摩」の取り組み
　　　 尾又 律子(多摩市 社会福祉主事)
「認知症に配慮した空間整備 人形小路の実践 ―誰もが住みやすく安心・安全で活気のあるまちの実現を目指して―」
　　　 鈴木 明美(高浜市 主査)

(http://jice.or.jp/oshirase/pdf/201007140-1.pdf)

　ここで高浜市の試みを知った。高浜市には人形小路と名付けたウォーキングトレイルがあって、歩いていて楽しいまちなみを実現しているのだ。こうした取り組みこそが、認知症高齢者を安心して暮らせる街の住民にする事が出来るのだと感心した。

　縦割り行政でなく、医療と街づくりが合体したものが必要なのだと思う。