神津仁の名論卓説 - 今回の診療報酬改定の中身を切る

　4月に行われた診療報酬改定。政権交代が行われて、民主党は少なくとも3%台のupを約束していたから、医療関係者は挙って票を入れた。医師の6割が民主党に投票したともいわれている。従来であれば医療界は自民党一辺倒であった国政選挙だが、大分様変わりをした。選挙運動の早い時期から「民主支持」を打ち出した茨城県医師会長の原中氏が、政権与党に最も近い人、という評価の元に日本医師会長になった。民主党政権になってから、日本医師会から出ていた中医協委員の枠を撤廃し、「日医外し」といわれた人事であったが、結果的には民主党が選んだ医療法人博仁会志村大宮病院理事長で茨城県医師会理事の鈴木邦彦氏が日本医師会の常任理事になって、日医からの中医協委員が復帰した形となった。もう一人中医協委員として民主党に選任された京都府医師会副会長の安達秀樹氏は、日本医師会診療報酬検討委員会委員長でもあり、実質的に日本医師会から委員が二人出ている事になった。従来は三人であったから、それでも日医の発言力を抑止する方策の中にまだあるといっていい。誰が考えたか分からないが、あるいは必然が重なっての結果なのか、うまい落とし所に落ち着いたものだ。
　 さて、その結果としての平成22年5月年度診療報酬改定はどうなったのか?
　 3%台のupを約束していた総枠管理だったが、わずか0.19%のプラス改定で終わった。その中身は「病院勤務医に厚く、開業医には薄く」というものになった。開業医にとっての「再診料」は実質的な経営基盤だが、それが下がった。その補填にと「地域医療貢献加算」がつくられたが、厚労省がQ&Aで「算定のためには24時間365日の電話対応が必要」と余計な要件を付け加えたために、この点数を申請した開業医は2割に止まった。外来管理加算のための「5分ルール」という官僚がつくった無茶苦茶なルールが廃止になった。保険料を年金から天引きする一方、受診抑制を目的とした「後期高齢者医療制度」も廃止される事になり、それによって「後期高齢者診療料」「後期高齢者終末期相談支援料」も廃止される事になった。年齢を区切って「診療」の質と量を変えさせるという政策誘導。政策誘導させるために「お金」を担保するから、ちゃんと証拠を残せよ、という申請書や計画書などの「paperwork(事務手続き)」を医療機関に義務付けるやり方は、国が連綿と続けている悪しき伝統だ。
　診療報酬改定は2年ごとに行われるから、その度ごとに医療機関がやらなければならない「paperwork」が増えて行く。医療スタッフも大変だが、事務スタッフはもっと大変だ。本来なら、患者さんの顔を見て笑顔で応対するべきところが、「paperwork」のために下を向いて書き物をする時間に追い立てられている。余裕を持って心と心のやり取りをすべき医師と患者の関係が、保険屋さんや銀行の窓口のように「契約書」の作成をする業務をしているような感覚になる。「この書類にサインをして頂かないと保険料がおりません」といっているようなものだ。お金のためにこの書類が必要なのです、と医療スタッフに言わせるような仕組みをつくっておいて「命を守る事は金銭に替えがたい尊い行為」だと教えるには無理がある。「金銭に替えがたい」医療行為そのものに対する対価を、医療保険という限られた範囲の中で決めなければならないという現実があるので、申し訳ありませんがこの額でお願いします、何も申請書類など書かなくても結構です、医師・患者関係を壊すような面倒な「paperwork」は必要ありません、とにかく出来るだけのことを日本国民に社会保障システムとして、皆さんの医療技術をお貸しくださいと、そういえば良いものを、何様だと思っているのだろう、医療行政を預かる人達は。

　 今回の改定でも、余計な「paperwork」が増えた。明細書、というのがそれだ。レストランで、キーマカレーを食べて、領収証を貰うだけでなく「香辛料の名前と野菜、米などの食材、それに炒めた調理器具などについての明細書」を下さいとはいわない。このような明細書を消費者に手渡す事を国が義務化します、といったら、恐らくレストラン組合はデモをして反対し、国民も「そんなことを我々は望んでいる訳ではない。美味しい料理を、安全に食べられればそれでいい。日本の料理人、自分の選んだレストランのシェフを信用している。そんな明細書など要らない」と言うだろう。日本の医療機関も、医療者も、国民から信用されている。世田谷区で行った、かかりつけ患者のアンケート調査で、80%以上の人が自分のかかった医療機関の診療に満足していると答えている。身近にあればあるほど、その信頼度は高いのだ。官僚のように、霞ヶ関にいて医療機関から遠くにいればいるほど疑心暗鬼になるのだろう。その精神構造を直してもらわないと、いつまでもこうした担保としての「paperwork」は減らないだろう。

　 m3.com( http://www.m3.com/ )という医療系メールマガジンの「医療維新(橋本佳子編集長)」に、「『明細書は不要』が45％、個人診療所の患者アンケート」という記事が載った。青森県の整形外科医（無床診療所）である大竹進先生が、今年4月の診療報酬改定で発行が義務化された明細書について、4月1日から１週間、患者アンケートを実施した結果、とのことで、記事では「1医療機関の調査である上、同院では整形外科であり、高齢の患者が比較的多いことを勘案しても、『診療のたびに明細書を必要』としている患者は必ずしも多くはないことがうかがえる」とコメントが記されていた。
　 中医協で様々な議論が交わされたが、政権交代の最中において見切り発車で実施に踏み切ったものだ。当院でも、やるかやらないかと最後の最後まで見守っていたが、制度的に義務化が決まったところでレセコンを調整し、明細書発行窓口対応とした。
　しかし、すでに領収証の義務化、レセプト開示、カルテ開示、インフォームドコンセントによるデータの受け渡しなどで、医療内容の情報開示は十分に行われてきている日本の現状だ。それに加えて、さらにこの窓口業務を追加する意味があるのかは、大変疑問が残るところでもある。そこで、当院においても、本当にこの明細書発行が必要なのか、「明細書、要りますか、要りませんか？」と尋ねてから患者さんに渡すことにした。領収証ですら、「必要ない」とコンビニのレジでは「不必要領収証」を入れる箱があり、タクシーでも「領収証、要りますか、要りませんか？」と聞かれるのが現実だ。タクシーの運転手にすれば、お客が要らないといえば紙の無駄がなくなる。必要な時に渡せば良いと考えるのは当然だ。当院でも、今後紙の無駄、インクの無駄を省くために、1ヶ月間の統計を取ることにした。

　 4月1日から30日までに外来通院した患者は952人。明細書が必要と答えた数は263人で27.6％、不必要と答えた数が689人で72.4％だった。上記のうちの新患患者について集計したところ、必要と答えた数が63.6％、不必要が36.4％だった。しかし、同じ世田谷区でも、友人の整形外科医は「うちは90％以上が必要ないといわれている」と教えてくれた。私のところは内科・神経内科。診療科の違いや地域性、医師の考えなどでこの割合が変わるのではないか、と疑問が湧いた。
　 そこで、インターネットを使って、アンケート調査をしてみることにした。幸い、現在の日本には、良質な医療系メーリングリストが存在し、それぞれにかなり意識の高い医師やコ・メディカルスタッフが参加しているので、それらのサイトに一斉にお願いのメールを出させてもらった。現在アンケート調査に参加していただいている医療機関は、100を超えている。100といっても、一般的な診療所の月外来患者数の平均を延800人、病院を5,000人とすると、今回参加した医療機関の内容（無床診療所88、有床診療所2、中小病院5、私立大学病院3、公立病院1）から計算すると、ざっくりいって約10万人の患者さんが対象になったのだから、このアンケート調査は大変大きな母集団を見ていることになると思う。
　 まず、最初にこのアンケート調査の趣旨説明をし、設問を9つ用意した。

【設問の詳細】
　今年の4月に改訂された診療報酬で「明細書」を全ての患者さんに発行することが義務付けられました。しかし、本当に、この明細書の発行は「全ての患者さん」にして必要なのでしょうか？　明細書の目的を中医協は「医療過誤をこれで防止出来る」というのです。それは本当でしょうか？　現場で大変な思いで毎日の診療をこなしている先生方が、余計なpaperworkで押しつぶされないように、もし意味の無いものであれば、少しでも診療行為そのものに時間を使って頂けるように、手間を省くことこそ急務なのではないかと思います。現状について調査をしたいと考えておりますので、是非ともご協力頂ければ幸いです。

[Q1] 先生の診療形態は以下のいずれでしょうか？
[Q2] 先生の診療科は？
[Q3] 全体患者数のうち、明細書が必要と答えた方の割合は、次のうちどれですか？
[Q4] 全体患者数のうち、明細書が不必要・いらないと答えた方の割合は、次のうちどれですか？
[Q5] 新患の場合、明細書が必要と答えた方はそのうちの何％くらいですか？
[Q6] 新患の場合、明細書が不必要と答えた方はそのうちの何％くらいですか？
[Q7] 全患者に明細書発行の義務化は必要だと思いますか？
[Q8] 義務化としない場合、どのように対応したいと考えますか？
[Q9] 先生は、この「全患者に明細書の発行を義務づける」という国の方針は正しいと思いますか？

　結果は末尾の資料のように、誰でもインターネットで読めるようにした。
診療科は以下の図のように、外科・整形外科と内科が多く、次に皮膚科、小児科、耳鼻科の順だった。このアンケート調査はまだOn goingなので、数時間ごとに変化する。調査に協力を希望する医療機関があれば、アンケートのURLにアクセスして頂ければと思う。

「全体の患者数のうち、明細書が必要と答えた割合は？」の設問に対して、10％以下と答えた医療機関が66 ％。7割以上の患者が必要、と答えた医療機関は4％だった。

7割以上が「いらない」と答えた医療機関は64％。「要らないという方がほとんどいませんでした(0～9％)」と 答えたところは、7％に過ぎなかった。新患患者の場合も同じような傾向があるが、やや不要の率が低くなる。 これは、まだ医師・患者関係が出来ていなくて、とりあえず貰えるものは貰っておこう、という意識が働くから だろう。

次に、医療機関に「義務化」の要否について尋ねたところ、98％の医療機関が「義務化は必要ない」と答えた。

では、義務化しないとすればどんな方法がいいと思いますか、の問いには「患者の求めに応じて」と答えてい るので、明細書そのものを発行することの意義は認めているようだ。

さらに、国(実際には中医協)のこの「明細書の発行義務化(発行しなければ罰則が付きます)」は「正しくない 」と考える医師は99％にも上った。

コメントには、「紙の無駄」「エコの時代に反する」「医師患者関係を壊す」「膚科では領収証と明細書の内容は ほとんど同じ」「事務手続きが煩雑」などの意見が出されていた。 　この明細書の義務化について、長崎の本田内科医院の本田孝也先生が「明細書では医師・患者の信頼関係 は築けず。『分からん』『見えん』で受付は当初混乱」という投稿をm3.comに寄せている。その最後の部分を本田 先生の許可を得て掲載したい(出典は資料に記載)。

（前略）
　 では、今回の明細書義務化が制度として良かったのかどうか。個人的には、「最低の制度」と思っている。医師と患者の信頼関係は、「紙切れ１枚」でつくれるものではない。こんなもの(明細書)で医師と患者の信頼関係が良くなるという発想自体がおかしい。希望する患者さんには渡せば済むことであり、義務化はナンセンス以外の何物でもない。

　話が脱線するが、20年ほど前、まだ私がまだ勤務医だった頃、帰省した時に胆石の既往のある腹痛の患者さんを診察した。エコー検査をして胆石による痛みでないことを懇切丁寧に説明したが、納得できない、浮かない顔。たまたま父親が通りかかって、どれどれとお腹をしばらく触診して、一言「心配なし」。途端に患者さんの顔がぱっと明るくなって、「あ～、よかった。ありがとうございます」と帰っていった。

　以前、鹿児島県の甑島の瀬戸上健二郎先生のメールに「信頼する、より、疑わない」という言葉があり、心に残っている。私は子供の頃から、医師である父親の背中を見て育ってきた。うまく表現できないが、昔の父親と患者との関係は「信頼関係」という日本語を超えた別ものだった。最新の医療技術やIT(情報技術)を駆使しても、到底及ばない。それを求めて、私は今まで医者をやってきたようなものである。そして、これからも。

　医療機関は、国が無節操に改変を繰り返し、その度ごとに義務付けられた「paperwork」で、現場は大変に困った状態に陥っている。地域医療貢献加算についても、算定の届け出は約2割だという。一般企業なら「企画倒れ」ということで、担当者は厳しい処分を科せられるだろう。国なら「システム構築を失敗してもいい」ということはない。こうした医療現場の現状を、国民や、国・官僚の方々に知って頂いて、事業仕分けと同じように、溜まりに溜まった積年の「アカ」を落とす時が来たのではないかと思う。

資料：

◆「明細書では医師・患者の信頼関係は築けず」 長崎・本田内科医院、「分からん」「見えん」で受付は当初混乱 本田孝也（本田内科医院） http://www.m3.com/iryoIshin/article/119446/

◆アンケート調査結果「明細書、要りますか、要りませんか？」
Q1： http://asp01.cubequery.jp/public/0048536d%7C1
Q2： http://asp01.cubequery.jp/public/0048536d%7C2
Q3： http://asp01.cubequery.jp/public/0048536d%7C3
Q4： http://asp01.cubequery.jp/public/0048536d%7C4
Q5： http://asp01.cubequery.jp/public/0048536d%7C5
Q6： http://asp01.cubequery.jp/public/0048536d%7C6
Q7： http://asp01.cubequery.jp/public/0048536d%7C7
Q8： http://asp01.cubequery.jp/public/0048536d%7C8
Q9： http://asp01.cubequery.jp/public/0048536d%7C9