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エコロジカルな医療について考える
今年の日本国際賞をデニス・メドウズ氏が受賞した。現在ニューハンプシャー大学のシステム政策学名誉教授で、1972年にローマクラブが出した報告「成長の限界」のプロジェクトリーダーである。1992年には「限界を超えて」を、2004年には「成長の限界、人類の選択」を出版し、世界に向けて地球規模での持続可能な社会の在り方を指摘し、それにはもう時間がないことを今なお警告し続けている。
今回のメドウズ氏の受賞は、私にとっても大変エキサイティングなことだった。日本の知識人たちが、メドウズ氏の業績を評価していたということを知って感激したし、日本人の見識も捨てたものでないと嬉しかった。
2006年、日本臨床内科医学会のシンポジウム「人口減少社会における地域医療」において、私はシンポジストの一人として「その未来図を探る」という講演を行った。その際に、メドウズ氏のこの三冊を熟読し、参考にさせていただいた。今年の1月号の「医療スキッパー」でもこの話題を取り上げたので、記憶に新しいのではないかと思う。
(http://www.e-doctor.ne.jp/contents/08month/drroom/koudu/0901/index.html)。
「人類社会はすでに行き過ぎてしまった(overshoot)。限界を超えてしまった。しかし、持続可能な社会は技術的にも経済的にもまだ実現可能である。そのために必要なのは、産出量の多少よりも、十分さや公平さ、生産性や技術以上のもの、成熟、憐みの心、知恵といった要素が要求されるだろう」と説く言葉に、氏の必死の思いを感じる。
医療についてはどうだろう。医療資源を我々は湯水のように使っていないか。ヨーロッパ諸国をすべて含めた数のCTスキャンがある日本は、アメリカの二倍のCTスキャンを保有する国でもある。詳細な内科診察と一枚の胸部単純写真で把握できる病状を、あえてCTスキャンを撮ることで安易に済ませていないか。人の体に高度医療という刃を突き立てて、自然な死を迎えようとしている人の尊厳あるその死を歪めていないか。不必要な手術、不必要な投薬、不必要な入院、不必要な介護が、医師や病院経営者の経済的なインセンティブのために行われていないか、と自問自答する必要があるだろう。
実は、心臓手術でこの医療エコロジーを実践している大学がある。東邦大学医療センター大橋病院心臓血管外科がそれだ。現時点でも、心臓弁膜症になった患者は傷んだ弁を手術で切り取り、替わりに人工弁といってブタやウシの組織で作った生体弁や、パイロリックカーボンで作られた機械弁を埋め込むのが通常の手術だ。日本の心臓外科医の経験も豊富になり、提供される弁の品質も向上しているため、耐久性も上がって手術成績も向上している。しかし、患者にとっては両者とも異物であり、新しい弁に血栓が付着してそれが脳梗塞を起こすことが稀ならずあるため、血栓を起こしにくくするためのワーファリンの服用が欠かせない。しかも、人工弁の値段が一つ100万円であるから、手術全体の医療費は大変な額になる。
東邦大学の尾崎重之教授は、患者自身の心外膜(心臓の外側を被っている薄いがしっかりとした膜組織)を切り取り、弁の形に形成して使うことを考え出した。患者の組織を使うことによるメリットは、まず血栓形成が起こらないことだ。だからワーファリンを使うことがない。心臓手術の後に納豆が食べられないと嘆くお年寄りも多いが、それはワーファリンの働きを納豆に含まれるビタミンKが阻害し、ワーファリンの効果がなくなるためだ。
尾崎先生の弁手術の後にはこうした食生活の変更がいらない。また、自分の組織を使うものであるから拒絶反応がなく、感染に強い。人工弁より大きく静かに開いて閉じるので、若い頃に戻ったような自然な感覚が得られること。そして、何より経済性に優れている。動脈硬化症と弁の石灰化による大動脈弁狭窄症は、高度高齢化社会に伴って増加しており、70歳以上の患者でこの手術の有用性が立証される日が来る遠からず来るだろうと考えている。
このように、わざわざ外国から高い人工弁を輸入することなく、患者負担も身体的にも経済的にも少ないこの手術こそ「エコロジカルな手術」といってよいと思う。今後は、同じような発想のもとに、環境にやさしい医療を作っていくことが必要だと考える。
(http://www.lab.toho-u.ac.jp/med/ohashi/cvs/ben-keisei/index.html)
日本医師会の最近のレポートを読むと、「医療10兆円産業」論を唱えている。10年以上前にマッキンゼーが同じように試算したときには4兆円と試算していたから、産業予測としての大きさは肥大化しているようだ。デニス・メドウズにならって言い換えると、「経済重視の観点から医療産業を拡大し、市場を成長させることには限界がある。むやみに拡大・成長させれば、そこには急激な医療産業の崩壊が待ち構えている。また、医療者が持つ道徳的、倫理的な自己規制に基く『均衡』を維持することが、地域医療の医療環境を守ることにつながる」のだと思う。このレポートを発表したのは日医総研の主任研究員だが、医療者は公に「医療の産業化」をいうべきではないだろう。
「医療再生はこの病院・地域に学べ!」(洋泉社)が5月に発行された。私を含めて8名の医師と患者団体の代表者が執筆したオムニバスだ。ここに書かれている様々な取り組みは、自分たちが必要とした地域医療の形を自ら創造し、必要なリソースを集めて作り上げたもの。地域医療の形は違っていても、どれもその地域に必要な環境で、それは確かに地域医療のエコロジーだ。厚生労働省でも日本医師会でもない、地域医療を支えるリーダーシップを持った医師一人一人がこの国の医療を支えているのだとわかる。国という枠組みではない、地域という最小単位が活性化し、やる気にならなければ何事も前に進まない。あれもだめ、これもだめ、という決めごとでは自由な発想と活動はできなくなる。
環七が40km/hの制限速度になっているのはおかしい、と言い続けてきたが、最近になって、この速度制限が見直されると決まったらしい。「実勢速度」に合わせた速度制限にするという。それは当り前だろう。環七を40km/hで走っている車など見たことがない。車の性能もこの50年で飛躍的に向上したし、運転者のマナーも向上した。警察がネズミ捕りをするのに都合がいいからと、いつまでもそのままに制限速度をしているのは「愚の骨頂」だと気づいたのだろう。
医療の世界でも、この制限速度は不具合を呈している。医療に関する法令は戦後に大きな改革がなされて以来、そのままになっている。病院の医師、歯科医師、看護師、薬剤師などの数は、昭和23年に定められた「医師等の人員配置標準」がそのままになっていて、今の日本の医療の「実勢速度」にまったく合致していない。
地域医療が大切で、かかりつけ医としてどんな病気でも見てもらえるような、総合的な医療を提供する医師を望むという。内科医はいろいろな医療を提供したいと思う。ネブライザー吸入をしたり、頚椎牽引をしたり、温熱療法をしてあげたい。しかし、これらの処置をすると、内科医が診察料の一部として割り当てられている「外来管理加算」が取れなくなるという仕組みに診療報酬上の制度はなっている。やればやるほどマイナスになるというこの制度も「実勢速度」にあっていない。おかしいことが多い。
かかりつけ医が総合的に診療する際には、他科疾患の診療も含まれる。神経症やパニック障害、うつ病、安定した統合失調症、白内障や結膜炎の治療、耳鳴りやめまい、アレルギー性鼻炎、慢性湿疹や趾間白癬、肋骨骨折や打撲傷、変形性頚椎症によるしびれや腰椎の椎間板ヘルニアには温熱療法や介達牽引が欠かせない。水ぼうそうから麻疹の治療、感染性アテロームの切開、生理不順や閉経期のホルモン補充療法や生理周期の変更。診察や治療は多岐に亘るのに、当該科の診療報酬点数がきちんと取れなければ、医業として長く続けていくことは出来にくい。一人の患者が一つの地域開業医によってしっかりと管理されれば、総医療費は自ずから低くなっていく。
専門科が林立して、一人の患者があちらにもこちらにも行って同じく診察料を積み重ねていくから高くなる。全体に、アクセスが良く、満足度の高く、しかも経済効率の良い診療である地域開業医の利点をもっと利用することが必要だ。
エコカーを買い、エコ家電、太陽光発電装置を買えば、税金をかけない、奨励金も出しましょうという政府である。大排気量のアメリカ車(医療)と同じように、医療廃棄物を大量に吐き出し、耐性菌を限りなく作り出してばらまき、経験のない若い未熟な医師が行なうから失敗医療を大量生産する、という大病院の弊害から抜け出して、「脱大病院志向」「エコな地域開業医」にかかれば、税金をかけない、奨励金も出しましょう、という政策をそのうち出してくるのではないかと期待している。
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