継続可能な地域医療体制について - 避難所アセスメント

東日本大震災での避難所アセスメントも評判になりましたね。

避難所アセスメントは私のアイディアではありません。避難所が300カ所もあると分かり、どうしようかと思案に暮れていたら、支援に来てくださっていた日赤医療センター国内医療救護部長の丸山嘉一先生が「石井ちゃん、難民キャンプではアセスメントをするんだよ」と教えてくださったんです。私は「アセスメントって、何ですか」と聞き返したぐらいです。そうしたら「調べたい項目をピックアップして、調査表を作って、避難所で調査しながら書き込んでいくんだよ」と言われたので、その場でエクセルで作ったんです。

そのアセスメントシートを作成するにあたり、工夫されたことはどのようなことですか。

4つの記号を使ったことです。評価を文章で書かせると大変です。看護師さんは細かいことをしっかり書いてくるでしょうし、何が大事なのか、大事ではないのか、優先順位をつけずに全て大事だと書いてくると対応が難しくなります。最初に作ったアセスメントシートは避難所名、調査日、時間、避難所全体の人数、その内訳として75歳以上の人数、5歳以下の人数、傷病者数、慢性疾患の患者さんの数、水、電気、トイレ、食事、リーダー連絡先、暖房のみです。そのうち水、電気、トイレ、食事、暖房を4段階に分け、◎、◯、△、×をつけてもらうことにしました。それを説明したミーティングでは「水が何リットルあったら二重丸なんですか」という質問が出ましたが、「そんな基準は決めていません。主観でいいです。足りていると思ったら二重丸で、足りないと思ったらバツをつけてください」と答えました。このアセスメントシートは時間をかけて作り上げるものではありません。なるべく早く調査をするべきと考えました。私は医療従事者の目を信じていました。医師であれ、看護師であれ、「まずいな」と思ってバツをつけたらバツなんですよ。二重丸であれば放置できますし、トイレが二重丸なら、それでいいんです。アセスメントシートの目的は×や△がついた項目のある避難所をピックアップすることにあり、臨床研究のためのデータ収集ではありませんので、とにかく迅速性を優先しました。

提供元:石井正

アセスメントをどのように始めていかれたのですか。

これも陣頭指揮を取ったのは私ではなく、高知赤十字病院救命救急センター長でいらした西山謹吾先生がリードしてくださいました。西山先生は体調が優れなかったとあとから聞いたのですが、本部にもお顔を出されず、救護班の1メンバーとしていらっしゃっており、気配を消しておられたんです。それを赤十字の仲間が「西山先生がおられたぞ」と気づいたので、そのチャンスを見逃さず、「先生、お願いします」とオペレーションをお願いしたところ、「分かった。やるか」と引き受けてくださいました。西山先生は現在は高知大学で災害・救急医療学講座の教授でいらっしゃる救急医学の大物で、立派な先生です。国内初の脳死移植のドナーとなった方が脳死判定をされたのが高知赤十字病院で、その救命救急センターのトップだったのが西山先生でした。その先生が「石井ちゃん、結構早く終わるよ。明日には終わる」と言ってくださり、「先生、すごいですね」と感動しました。3月17日からアセスメントを始め、西山先生と16チームの奮闘のお蔭で、わずか3日間で終えることができました。これはあとから聞いたのですが、発災直後からの避難所のデータが時系列に沿って継続的に記録されたのは日本の災害救護活動史上、初めてのことだったそうです。

アセスメントの結果

アセスメントの結果、どのようなことが分かったのですか。

初期段階の3日間のアセスメントの結果、震災発生から1週間以上も経過しているにもかかわらず、食糧が全く届いていない避難所が35カ所もあることが分かりました。その情報をすぐに石巻市役所に提供し、改善していただくように要望しました。一方で、避難所のローラー調査に向かう救護チームは石巻赤十字病院に支援物資として届けられた水や食糧を車にできるだけ積んで、食糧が足りない避難所があれば、そこに配布していきました。本来は避難所への水や食糧の配布は行政の仕事ですが、石巻市役所自体が被災していましたし、災害の規模が大きすぎたために手が回っていなかったんです。それで、私たちで進めていきましたが、石巻赤十字病院の医師、看護師をはじめとするコメディカルスタッフ、事務職員の中に「私たちの仕事は医療であって、避難所に水や食糧を配給するのは行政の仕事だ」と言う人はいませんでした。やはり緊急時や非常時には自らの活動を自己限定してはいけないのだと思いました。

衛生環境についてはいかがでしたか。

その3日間の避難所アセスメントで、トイレ環境などの衛生状態が劣悪な避難所が100カ所もあることが分かりました。私も時間のあるときには問題のありそうな避難所に行き、現状を把握することに努めていたのですが、海に近い地区は水産物卸売市場や魚市場、水産加工会社の工場や倉庫が津波で倒壊したため、保管されていた魚介類が散乱し、強烈な腐臭の原因となっていました。その中の湊地区では石巻市立湊中学校をはじめ、避難所の大半は1階が浸水し、床や階段が津波で運ばれてきたヘドロや粉塵で汚れていました。上水道も被災していたので、水道から水が出ず、手も洗えない状態でした。そして下水道も被災したので、校内のトイレも酷い状況になっており、腸炎や肺炎の蔓延の恐れもありました。

それをどのように改善されたのですか。

震災発生から3週間近くになった頃に湊、鹿妻、渡波地区の避難所を回ったのですが、湊中学校には仮設トイレが設置されているだけで、校内のトイレの汲み取りはまだ済んでおらず、鹿妻小学校や渡波小学校は汲み取りはされていたものの、衛生状況は劣悪でした。でも、その調査中に、私は渡波小学校の廊下に段ボール製の小部屋のようなものを見つけたんです。ドアがついていて、中を覗いてみると洋式のトイレが入っていました。室内での設置が可能なトイレだったんですね。そして、その仮設トイレを提供したのは「日本セイフティー」という企業だと分かりました。この仮設トイレはラップ式トイレというものだったんです。

どのような特徴があるのですか。

排便の際に便を受ける袋にあらかじめ薬剤を撒いておき、そこに排便すると薬剤の作用で便や尿がゲル化します。そしてトイレについているボタンを押すと、ゲル化された便や尿が入った袋が熱シールで密封、梱包されるので、臭いも漏れませんし、衛生的でした。従来の仮設トイレは屋外に置かれますし、和式で狭いんです。ヘドロでぬかるむ地面を歩いてトイレに向かうのは大変ですし、和式トイレは足の悪い高齢の方には負担がかかります。救護チームからも、夜にトイレに行かずに済ませたいがために水分摂取を控えている人たちがいるという報告を受けていましたし、エコノミークラス症候群の原因となる深部静脈血栓症や膀胱炎のリスクが増すことも心配していました。しかし、このラップ式トイレがあれば、そのリスクも回避できると考え、アセスメントデータをもとにラップ式トイレが必要な避難所を選定し、行政の許可や日本セイフティーや自衛隊の協力を得て、90台を配布しました。その後、女川町にもラップ式トイレが届きました。

提供元:石井正

ほかにアセスメントデータから設置されたものはありますか。

手洗い用の水です。石巻赤十字病院には2人の感染管理認定看護師がいたのですが、彼女たちによると速乾性アルコール手指消毒剤で手指消毒をしても、流水で手を洗わないかぎりは不十分で、アウトブレイクの危険性が高いとのことでした。そんなときに、日赤医療センターの国際医療救援部にいらした森正直さんが海外の救援活動でよく使うものとして、簡易手洗い装置の存在を教えてくれました。

どのような装置なのですか。

布製の貯水タンクに水を入れ、蛇口のついたパイプを接続するというものです。それで私たちはアセスメントデータを見て、この手洗い装置が必要な避難場所を11カ所リストアップし、設置していきました。実務調整は京都第一赤十字病院の柿本雅彦さんにお願いし、国士舘大学で救命救急士を目指す学生さんたちも設置作業で活躍してくれました。国士舘大学の学生さんたちはスポーツ医科学科に所属していたのですが、その教授は救急専門医でもある田中秀治先生で、ヘリコプターで搬送された患者さんのトリアージの際もお世話になりました。

提供元:石井正

（8月号に続く）